Diabetes y Embarazo

I.-DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG), (Diabetes Clase ”A”)
A. Definición: Intolerancia del exceso de hidrato de carbono durante embarazo en mujeres quienes no tenían diabetes mellitus previamente. La incidencia varía del 3% a 12%
B. Factores de riesgo:
1. Obesidad
2. Edad materna mayor de 25 años
3. Antecedentes familiares de diabetes
4. Historia de diabetes gestacional, embarazos con bebés macrosomicos (grandes), o nacidos muertos.
5. Síntomas o signos de diabetes acompañada de glucosa en orina
C. Evaluación
1. Prueba de bolo de glucosa
a) Seguimiento: La prueba de bolo de glucosa, se efectúa frecuentemente como una rutina para proteger de la DMG en embarazos 24 a 28 semanas de gestación. Se debe efectuar antes si hay síntomas presentes. Se recomienda un estudio a la primera consulta prenatal si hay factores de riesgo
b) Procedimiento: Se practica una titulación de glucosa en sangre una hora después de haber ingerido una carga de 50 gms. de glucosa.
c) Interpretacion: Un nivel de 140 mg/dL o más es anormal. Aunque valores inferiores a 140 tienen un alto valor predictivo negativo, hay muchos falsos positivos. Se debe hacer una curva de tolerancia a la glucosa en ayunas a 3 horas si la titulación es mayor de 130 mg/ dL a la hora.
2. Curva de Tolerancia a la Glucosa.
a) Seguimiento: Se recomienda después de una prueba de bolo anormal de glucosa.
b) Procedimiento: El paciente debe comer una dieta que contenga por lo menos 150 gms. de hidrato de carbono por 2 dias. Se le toma el nivel de glucosa en sangre, después de una noche de ayuno y entonces ingiere 100 gms. de solución de glucosa. Después, se obtienen niveles de glucosa del suero a las 1, 2, y 3 horas.
c) Interpretación:
LIMITES SUPERIORES DE NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE (Mg/dL) DURANTE 3 HORAS EN LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
AYUNO
1 HORA
2 HORAS
3 HORAS
105
190
165
145

Si dos o más de estas lecturas son anormales, el paciente nececita orentación para diabético, si los niveles de azúcar de la sangre no se pueden controlar con dieta, el paciente necesita recibir terapia a base de insulina.
D. Morbilidad potencial
1. Los niños nacidos de madres diabéticas, tienen cinco veces más probabilidades que uno normal, de tener alteraciones respiratorias.
2. Macrosomía (bebés muy grandes) y trauma asociado al nacimiento, son comunes en madres con glucosa elevada en sangre.
3. Aumento en la incidencia de hipoglicemia, hipocalcemia, e ictericia en el neonato.
4. Aumento en la incidencia de anomalías congénitas con hiperglicemia en el primer trimestre del embarazo.
E. Manejo de la diabetes gestacional:
1. EL ajuste dietético es la principal terapia de soporte.
a) La ingesta calórica debe de ser de 30 a 35 kcal/kg. de peso/día. Se debe reducir ingesta a 24 kcal/kg/día si el paciente es obeso.
b) El paciente debe evitar panes, dulces, y cualquier hidrato de carbono de rápida acción.
c) La composición dietética debe ser 50% a 60% de hidrato de carbono, 20% a 25% de proteína y 20% de grasa, con alto volumen de fibra.
2. Vigilancia obstétrica.
a) Un ultrasonido temprano, para saber la edad gestacional exacta.
b) Seguimiento cada 2 semanas hasta la semana 36, después semanalmente.
c) Determinación de glucosa (casera) cuatro veces al día (en ayunas y 1 hora después de cada alimento).
d) Checarse en casa el nivel de glucosa en sangre en ayunas y analizarlas en cada visita al médico. Si los niveles de glucosa en ayunas son mayores que 105 (o los valores después de comer son 120 a 130), entonces el paciente se debe hospitalizar para asegurar un seguimiento adecuado de la dieta.
e) Si los niveles de glucosa en ayunas son de 110 o mayores, se indica terapia de insulina.
f) Checar diariamente cuerpos cetónicos en orina, para asegurarse que ha habido un consumo calórico adecuado.
g) Si se sospecha macrosomía, se practica un ultrasonido. Si el peso fetal se estima en 4000 gms. o más, se aconseja practicar cesárea al término del embarazo. La amniocentesis es útil para determinar la maduréz del pulmón fetal previo a practiarse cesárea, ya que se ha visto que los hijos de madres diabéticas, tardan en madurar sus pulmones, comparado con hijos de madres no diabéticas y de edad gestacional similar.
h) Se debe practicar una prueba sin Stress de las semanas 34 a 35. Si no existe aumento de glucemia, la prueba se hace hasta las 38 semanas. Después de las 40 semanas de gestación, se comienza vigilancia fetal, y se recomienda la extracción del producto si hay cualquier evidencia de compromiso fetal.
i) A las pacientes con diabetes gestational debe practicárseles una curva de tolerancia a la glucosa de 75 g. orales a las 6 semanas postparto, para verificar si persiste su intolerancia a los carbohidratos.
j)Todas las pacientes que cursan con Diabetes Gestacional tienen un riesgo aproximado del 35% de desarrollar diabetes en alguna etapa de su vida.

II. DIABETES MELLITUS PRE-EXISTENTE
A. La incidencia de anomalías mayores (cardíacas, del tubo neural, genitourinarias, gastrointestinales, y musculoesqueléticas) es  varias veces mayor que en la población general, sobre todo si cursan con hiperglicemia en el primer trimestre del embarazo. Se debe de dar consejo antes del embarazo a diabéticas desde muy jóvenes.
B. Se asocia a la enfermedad vascular en particular con daño renal y una mayor incidencia de fallecimiento fetal.
C. La cetoacidosis puede llevar a una tasa de hasta el 50% de mortalidad fetal.
D. Manejo: Debe ser por un equipo médico especializado.

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